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Forma De Cambio De Estado

INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA FORMA DE CAMBIO DE ESTADO

1. Complete todas las secciones aplicables
2. La información general de inscripción debe estar llena completamente

INFORMACIÓN GENERAL DEL MIEMBRO

Nombre Del Niembro (como en la tarjeta de identificación):
Direccion:
Numero De Telefono:
Numero De Mienbro (incluyendo el numero de grupo):
Nombre De La Compañia/Grupo:

PETICIÓN PARA CAMBIO DE DOCTOR

Doctor Actual:
Numero De Facilidad:
Razon Del Cambio:
Doctor Nuevo:
Numero De Facilidad:

OTROS CAMBIOS SOLICITADOS (Por favor marcar la casilla apropiada)

Cambio De Nombre : Cambio De Direccion:
Adherir Dependientes: Borrar Dependientes:
Nuevo Nombre:
Nuevo Direccion:
Ciudad: Codigo Postal #

DEPENDIENTE/S PARA ADHERIR O BORRAR

Adherir Borrar

1. Nombre: Fecha De Nacimiento:
2. Nombre: Fecha De Nacimiento:
3. Nombre: Fecha De Nacimiento:

AGREGAR MIEMBROS

1. Nombre: Numero De Miembro:
Numero De Seguro Social: Monto:

2. Nombre: Numero De Miembro:
Numero De Seguro Social: Monto:

3. Nombre: Numero De Miembro:
Numero De Seguro Social: Monto:

4. Nombre: Numero De Miembro:
Numero De Seguro Social: Monto:

QUITAR MIEMBROS

1. Nombre: Numero De Miembro:
Numero De Seguro Social: Monto:

2. Nombre: Numero De Miembro:
Numero De Seguro Social: Monto:

3. Nombre: Numero De Miembro:
Numero De Seguro Social: Monto:

4. Nombre: Numero De Miembro:
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